Xét nghiệm

I. Quy trình tiếp đón người bệnh

1. Mục đích

Đón tiếp hướng dẫn người bệnh là một nhiệm vụ hết sức quan trọng và tạo niềm tin cho người bệnh khi đến phòng khám. Nhân viên y tế phải tiếp đón bệnh nhân nhiệt tình chu đáo, lịch sự, thông cảm với nỗi lo âu của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, làm cho bệnh nhân tin tưởng vào khả năng chữa bệnh của phòng khám. Gây ấn tượng ban đầu tốt đẹp cho bệnh nhân.

2. Phạm vi áp dụng

• Quy trình áp dụng cho các bác sĩ, kỹ thuật viên (KTV) làm việc tại Phòng xét nghiệm, Phòng khám đa khoa An Thịnh.
• Các học viên thực hành tại PXN.

3. Trách nhiệm 

• Lãnh đạo phòng và những cán bộ được phân công có trách nhiệm hướng dẫn, phổ biến cho KTV hiểu và thực hiện thành thạo quy trình.
• KTV được phân công thực hiện xét nghiệm phải thực hiện thành thạo quy trình.
• Lãnh đạo phòng, cán bộ quản lý chất lượng của phòng có trách nhiệm kiểm tra, giám sát để quy trình luôn được thực hiện đúng.

II. Quy trình lấy máu tĩnh mạch

1. Mục đích

- Do đó việc lấy máu làm xét nghiệm rất quan trọng, muốn cho kết quả xét nghiệm được chính xác và khả năng tin tưởng vào xét nghiệm cao và không xảy ra biến chứng thì người điều dưỡng lấy máu cần đúng kỹ thuật

2. Chỉ định

• Làm xét nghiệm huyết học: HC, BC, HST, nhóm máu ABO…
• Làm xét nghiệm sinh hóa: Ure, Creatinine, GOT, GPT…

3. Vị trí lấy máu

• Tĩnh mạch khuỷu tay
• Tĩnh mạch bàn tay, cổ tay
• Tĩnh mạch bàn chân, cổ chân…

4. Chuẩn bị

4.1. Chuẩn bị điều dưỡng, kỹ thuật viên

• Rửa tay thường quy
• Trang phục theo quy định

4.2.Chuẩn bị bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

Thông báo, giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về công việc mình sắp làm.

4.3.Chuẩn bị dụng cụ

• Khay vô khuẩn, bơm kim tiêm hoặc kim lấy máu phù hợp
• Ống trụ cắm panh, 1 panh, 1 kéo
• Bông gạc, hộp đựng bông gạc
• Găng tay
• Cồn 70°, dung dịch sát khuẩn tay nhanh
• Hộp chống sốc, huyết áp, ống nghe, dây garo, gối kê tay
• Ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm, phiếu xét nghiệm, bút ghi ống xét nghiệm
• Dụng cụ khác: Xô đựng rác thải theo quy định, hộp đựng vật sắc nhọn.

5. Các bước tiến hành

• Ghi tên người bệnh lên ống nghiệm. Đối chiếu với phiếu xét nghiệm
• Sát khuẩn tay nhanh
• Tìm vị trí lấy máu thích hợp, hướng dẫn người nhà cách giữ trẻ
• Thắt dây garo cách vị trí lấy máu 3 – 5 cm.
• Sát khuẩn vị trí lấy máu lần bằng bông cồn 70°, để khô da
• Điều dưỡng sát khuẩn tay, đi găng. Kiểm tra bơm kim tiêm
• Một tay căng da nơi tiêm, tay kia cầm bơm kim tiêm đâm qua da tạo một góc 15°- 30° so với mặt da

+ Nếu sử dụng bơm tiêm để lấy máu: khi có máu trào ra kéo nhẹ pittong cho máu vào bơm (lấy đủ số lượng theo yêu cầu) tháo dây garo rút bơm tiêm đặt bông vào nơi vừa lấy máu, tháo kim ra khỏi bơm tiêm, bơm máu vào thành ống nghiệm đúng kỹ thuật (góc 45°)

+ Nếu sử dụng kim lấy máu: khi thấy máu trào ra hứng ống nghiệm cho máu chảy vào thành ống nghiệm tới khi đủ số lượng máu cần thiết, tháo dây garo, rút kim nhanh đặt bông vào nơi vừa lấy máu. Lắc đều ống máu (nếu cần)

• Đặt ống xét nghiệm chứa máu vào giá xét nghiệm
• Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi lấy máu, giúp bệnh nhân trở lại tư thế thoải mái
• Thu dọn dụng cụ, rửa tay.

6. Nhận định kết quả

– Tuyp máu không bị đông, số lượng máu đủ.

7. Những sai sót khi xử trí

– Máu bị đông, vỡ hồng cầu do thao tác kỹ thuật chưa chính xác.

– Người bệnh có thể bị choáng, mệt do sợ hãi quá mức cần được nghỉ ngơi.

III. Quy trình trả kết quả

1.Mục đích

 - Quy định thống nhất cách thức trả kết quả cho người yêu cầu xét nghiệm. 

2.Phạm vi áp dụng

 - Áp dụng cho Bộ phận Xét nghiệm trong công tác trả kết quả xét nghiệm.

 3.Trách nhiệm

 - Tất cả nhân viên Bộ phận Xét nghiệm có trách nhiệm thực hiện theo đúng quy trình này.

4. Nội dung thực hiện

 4.1. Xem xét kết quả 

 - Các kết quả xét nghiệm phải được xem xét bởi người có thẩm quyền trước khi ban hành. 

 - Việc xem xét kết quả dựa vào việc kiểm soát chất lượng nội bộ, các thông tin lâm sàng (nếu có) và các kết quả xét nghiệm trước đó của khách hàng.

 - Nhân viên thực hiện xét nghiệm là người xem xét kết quả trên máy xét nghiệm.

 - Sau đó kết quả được người có thẩm quyền ký xem xét trước khi in kết quả, việc xem xét trước khi in bao gồm cả việc đối chiếu kết quả in với phiếu chỉ định.

 4.2. Báo cáo kết quả 

 - Các kết quả xét nghiệm phải được báo cáo đúng, rõ ràng, chính xác và đầy đủ thông tin theo mẫu. Phiếu kết quả xét nghiệm từng loại theo quy định của bệnh viện.

 - Các kết quả sau khi xem xét được in ra bản giấy và ký duyệt đầy đủ bởi người có thẩm quyền ký. 

 - Cử nhân xét nghiệm là người được phép ký các kết quả xét nghiệm. 

4.3. Công bố kết quả

 4.3.1. Quy định về người công bố kết quả và người nhận công bố kết quả xét nghiệm.

 - Kết quả xét nghiệm sau khi đã được ký duyệt được chuyển đến bộ phận trả kết quả. Người được phân công sẽ tiếp nhận và trả kết quả tới khoa lâm sàng.

 - Tại các khoa lâm sàng, bác sỹ hoặc điều dưỡng được phân công là người có thẩm quyền tiếp nhận kết quả của khách hàng từ Bộ phận xét nghiệm.

 4.3.2. Trả kết quả thường quy

 - Sau khi nhân viên chạy xét nghiệm xong sẽ có một nhân viên ngồi soát xét lại kết quả rồi tiến hành trả kết quả.

 - Sau đó cán bộ làm xét nghiệm ghi kết quả vào sổ lưu kết quả theo từng loại xét nghiệm.

 - Cán bộ trực tiếp làm xét nghiệm ký vào phần “Kỹ thuật viên”. Sau đó kết quả được chuyển cho trưởng/phó Bộ phận xem xét và ký trả tại mục “Trưởng Khoa Xét nghiệm” (Cán bộ ký xét nghiệm theo danh sách hiện hành của Bệnh viện). 

- Kiểm tra nếu kết quả có giá trị bất thường trong khoảng cảnh báo nguy hiểm thì báo cáo kết quả.

- Cán bộ được phân công bàn giao kết quả đến cho các Khoa/Phòng trong thời gian 7h30 – 11h30 và 13h30 – 17h30. Nhân viên khoa phòng nhận kết quả ký nhận vào sổ. 

4.3.3. Trả kết quả có giá trị cảnh báo. 

- Khi mẫu ban đầu không phù hợp hoặc có thể ảnh hưởng đến kết quả (mẫu đục, đổ, vàng, đông dây….) cán bộ xét nghiệm sẽ đánh chú thích về tình trạng mẫu trong phiếu chỉ định xét nghiệm. Căn cứ trên tình trạng mẫu cán bộ soát kết quả sẽ quyết định các biện pháp xử lý phù hợp (pha loãng, chạy lại, lấy lại mẫu…). 

- Khi phát hiện kết quả xét nghiệm nằm trong giá trị cảnh báo cán bộ xét nghiệm cần báo cáo với QLKT hoặc Trưởng/phó Bộ phận Xét nghiệm.

- Trưởng/ phó Bộ phận hoặc nhân viên được Trưởng/phó Khoa Xét nghiệm chỉ định cần thông báo cho bác sĩ hoặc người điều trị có trách nhiệm chăm sóc khách hàng để lấy thông tin lâm sàng bệnh nhân và lấy lại bệnh phẩm khi cần thiết sau đó tiến hành kiểm tra kết quả: Nếu có nghi ngờ, thực hiện lại xét nghiệm. Nếu kết quả chạy lại vẫn không có gì thay đổi, báo cáo kết quả trên phiếu trả và khẳng định “kết quả đã được kiểm tra lại”; người làm xét nghiệm ghi tắt trên phiếu kết quả cạnh giá trị kết quả là Quy trình Trả kết quả xét nghiệm.

- Nếu kết quả chạy lại khác với ban đầu, cán bộ xét nghiệm cần thực hiện kiểm tra lại mẫu bệnh phẩm, thiết bị xét nghiệm,... đã đạt yêu cầu hay chưa,sau đó thực hiện xét nghiệm một lần nữa.Nếu kết quả chạy lại có giá trị không khác với lần vừa chạy thì hủy kết quả lần 1 và tiến hành trả kết quả.

- Các kết quả xét nghiệm sau khi được kiểm tra cần được báo cáo lại kết quả cuối cùng cho phụ trách phòng và tiến hành trả kết quả.

- Đồng thời người kiểm tra có trách nhiệm thông báo ngay cho bác sỹ/y tá tại khoa phòng kết quả kiểm tra. Các thông tin về kết quả xét nghiệm có giá trị cảnh báo được ghi nhận lại.

 4.3.4. Trả kết quả Cấp cứu

 - Sau khi hoàn thành các xét nghiệm có yêu cầu“Cấp cứu”, Bộ phận Xét nghiệm xem xét và thực hiện tiến trình.

 - Không trì hoãn và ưu tiên trả trước cho những xét nghiệm này. 

4.3.5. Trả kết quả trong giờ trực (11h30 - 13h30 và từ 17h30 - 21h 00) và các ngày nghỉ, ngày lễ, tết.

 - Cán bộ xét nghiệm ghi đầy đủ các thông tin cần có vào sổ nhận bệnh phẩm và trả kết quả giống như nhận bệnh phẩm trong giờ hành chính. Thời gian trả kết quả phụ thuộc vào từng loại xét nghiệm. 

 - Các xét nghiệm Cấp cứu trả kết quả.

 - Các Khoa/phòng chủ động lên Bộ phận Xét nghiệm lấy kết quả và có ký nhận giữa các Khoa/Phòng và Bộ phận Xét nghiệm trong sổ Nhận và Trả kết quả trong giờ trực.

 - Cán bộ xét nghiệm trong giờ trực có tên trong danh sách ký kết quả mới có quyền ký phiếu kết quả xét nghiệm trong giờ trực và hoàn toàn chịu trách nhiệm với kết quả đó.

 4.3.6. Xử lý sai sót về kết quả xét nghiệm 

 - Trường hợp bộ phận xét nghiệm phát hiện kết quả đã trả có lỗi sai sót nào đó thì sẽ thông báo cho bác sỹ lâm sàng về lỗi đó và yêu cầu thu hồi lấy lại kết quả đã trả; hoặc bác sỹ điều trị phát hiện thấy sự không phù hợp giữa các kết quả với nhau hoặc không phù hợp với lâm sàng của người bệnh sẽ phản ánh trực tiếp cho Bộ phận Xét nghiệm để xem xét và thực hiện lại kết quả xét nghiệm nếu cần.

 - Quy trình tiếp nhận, xử lý bệnh phẩm để thực hiện lại xét nghiệm cần tuân thủ các bước như một bệnh phẩm mới.

 - Trong trường hợp kết quả xét nghiệm lần một sai thì thực hiện các bước tiếp theo:

 + Hủy kết quả lần một và in lại kết quả mới.

 + Xem xét, ký duyệt kết quả và Cán bộ làm xét nghiệm chuyển kết quả trực tiếp cho bác sỹ điều trị.

 + Tiến hành ghi nhận vào sổ sai sót chuyên môn của Bộ phận và thực hiện hành động khắc phục phòng ngừa nếu cần thiết.

 4.3.7. Sửa đổi kết quả xét nghiệm. 

 - Trong quá trình làm xét nghiệm nếu phát hiện ra sai sót về kết quả xét nghiệm của các trường hợp như: kết quả kiểm tra lại khác với kết quả ban đầu, hoặc quá trình sao chép kết quả sai (từ máy vào sổ lưu, từ máy vào phiếu trả kết quả hoặc từ sổ lưu vào phiếu trả kết quả), người làm xét nghiệm cần thông báo ngay với Trưởng Bộ phận. Trưởng Bộ phận có trách nhiệm kiểm tra lại kết quả và sửa kết quả bằng cách: gạch ngang kết quả, viết kết quả mới bên cạnh và ký tên người sửa kết quả trong sổ lưu và trên phiếu xét nghiệm.

 - Trong trường hợp kết quả xét nghiệm và tình trạng lâm sàng không phù hợp cần kiểm tra lại ít nhất trên hai máy, nếu cần thiết xin lấy lại bệnh phẩm để kiểm tra. Lãnh đạo Bộ phận sẽ duyệt kết quả lần cuối trước khi công bố kết quả.

 - Trong giờ trực, người trực nếu phải sửa kết quả, làm các bước như sau: gạch chéo kết quả viết kết quả mới bên cạnh và ký tên trong sổ lưu và trên phiếu xét nghiệm. 

 4.3.8. Trả kết quả chậm

 - Bộ phận Xét nghiệm có trách nhiệm thông báo với bác sĩ lâm sàng trả kết quả chậm trong các trường hợp như sau: hết hóa chất sinh phẩm, máy hỏng, kết quả nghi ngờ cần kiểm tra lại, để tránh hiểu nhầm giữa hai bên.

 4.3.9. Lưu giữ kết quả

 - Lưu kết quả xét nghiệm trên phần mềm dakhoaso.net

 - Sổ lưu kết quả xét nghiệm từng bộ phận được lưu theo thời gian 3 năm.

 - Các kết quả được ghi trên Giấy yêu cầu xét nghiệm và dán vào Bệnh án, Bệnh án được lưu theo qui định của Bộ Y tế. 

5. Lưu hồ sơ 

Tất cả các nội dung được lưu trữ trong hồ sơ Báo cáo kết quả.Thời gian lưu 03 năm. 

 - Kết quả xét nghiệm lưu trên phân mềm dakhoaso.net.

 - Trả kết quả xét nghiệm bản pdf qua zalo, facebook,email cho khách hàng.

 - Báo cáo các kết quả xét nghiệm bất thường vào nhóm theo dõi kết quả bất thường trên zalo.